Fragebogen

    I. Personaldaten

    Vertragspartner-/Ansprechpartner:

    Vor- und Zuname

    Adresse

    E-Mail-Adresse

    Telefon

    Verhältnis zur pflegebedürftigen Person

    Pflegebedürftige Person/en:

    Vor- und Zuname der zu betreuenden Person

    Adresse

    Telefon

    Einzelperson/ Ehepaar

    II. Angaben zur pflegebedürftigen Person/en und Pflege

    Geschlecht

    Alter

    Gewicht

    Mobilität/ Beweglichkeit der zu pflegenden Person

    Selbstständigmit Unterstützungim RollstuhlBettlägerig

    Diagnose

    Alzheimer/Demenz‎Parkinson‎SchlaganfallDiabetis‎Herz/Kreislauf Probleme‎Dauerkatheder‎Inkontinenz‎

    Sonstige Beschwerden

    Pflegestufen

    Ist ein Pflegedienst beauftragt?

    Tiere

    keineHundKatzeNagetiere

    Preisvorstellungen von bis in Euro

    Wir nehmen den Schutz Ihrer persönlichen Daten sehr ernst und sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln. Die von Ihnen angegebenen persönlichen Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ihre angegebenen Daten dienen nur als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Altenpflege bzw. Betreuungskraft vermitteln zu können.

    Kommt es zwischen dem Interessenten und uns zu keinem Vertragsabschluß werden wir Ihre Daten unverzüglich löschen.